به نقل از «قدس آنلاین»

قانون جوانی جمعیت در پیچ و خم سازمان هایی که باید تسهیلات بدهند؛ ناباوری بیمه‌ها به درمان ناباروری

تاریخ انتشار: ۱۹ دی ۱۴۰۲ | کد خبر: ۳۹۴۷۷۵۴۳

با این‌حال اکنون با گذشت بیش از ۲۱ماه از اجرای این قانون، برخی کارشناسان معتقدند بعضی از هزینه‌های درمان ناباروری به‌قدری زیاد است که بیمه‌ها از ارائه خدمات به زوجین امتناع می‌کنند، بنابراین، باید گروه تخصصی وزارت بهداشت ورود کند تا هزینه نجومی درمان ناباروری تحت زیرپوشش بیمه‌ها قرار گیرد.

تکلیف قانون برای پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری

رئیس کمیسیون مشترک طرح جوانی جمعیت و حمایت از خانواده مجلس شورای اسلامی درخصوص حمایت‌های قانونی از درمان ناباروری به ما می‌گوید: قانون «حمایت از خانواده و جوانی جمعیت» در مواد متعددی به موضوع ناباروری پرداخته است.

بیشتر بخوانید: اخباری که در وبسایت منتشر نمی‌شوند!

اما در ماده۴۳ این قانون تأکید شده درمان ناباروری زیرپوشش بیمه قرار گیرد و طبق قانون، سازمان‌های بیمه‌گر مکلف شده‌اند خدمات درمانی موردنیاز زوج‌های نابارور را زیرپوشش قرار دهند.

امیرحسین بانکی‌پورفرد می‌افزاید: ممکن است برخی مراکز درمان ناباروری و یا بیمارستان‌ها طرف قرارداد بیمه نباشند، اما با توجه به اینکه از سال۱۴۰۰ هرساله بودجه‌ای برای بیمه‌ها به منظور پوشش خدمات درمان ناباروری در نظر گرفته شده، زوج‌های تحت درمان ناباروری می‌توانند با ارائه فاکتورهای خدمات درمانی انجام شده از ابتدای سال۱۴۰۰ تاکنون به بیمه طرف قرارداد خود، سهم بیمه یعنی مبلغ مورد تأیید بیمه را دریافت کنند.

تمرد از پوشش هزینه‌های درمان ناباروری از سوی سازمان‌های بیمه‌گر خلاف قانون است و چنانچه هر یک از سازمان‌های بیمه‌گر از اجرای قانون سرپیچی کنند،طبق قانون با سازمان خاطی برخورد خواهد شد.

بیمه رایگان ۵ میلیون زوج نابارور

رئیس کمیسیون مشترک طرح جوانی جمعیت و حمایت از خانواده مجلس ادامه می‌دهد: در دو سال اخیر ۵میلیون زوج‌ نابارور به‌طور رایگان زیرپوشش بیمه سلامت قرار گرفته‌اند و با پیگیری‌های انجام شده ازسوی کمیسیون مشترک طرح جوانی جمعیت و حمایت از خانواده مجلس و هماهنگی‌های انجام شده با وزیر بهداشت، تلاش شده با گسترش پوشش بیمه‌ای داروها و خدمات درمان ناباروری، تا حد امکان همه مراکز درمان ناباروری با بیمه‌ها قرارداد ببندند تا زوجین نابارور بتوانند از حمایت‌های بیمه‌ای -که در بخش خصوصی بین ۵۰ تا ۷۰درصد هزینه‌ها و در بخش دولتی ۹۰درصدهزینه‌ها توسط بیمه‌ها پرداخت می‌شود- بهره‌مند شوند. ضمن آنکه با توسعه مراکز درمان ناباروری درجه دو، ۷۰مرکز به مراکز درمان ناباروری سطح دو افزوده شده و ۱۲۳مرکز درمانی سطح سه- مراکز تخصصی درمان ناباروری- فعال در کشور داریم، به‌طوری که در حال حاضر هر دانشگاه علوم پزشکی حداقل یک مرکز درمان ناباروری سطح‌دو و هر استان حداقل یک مرکز تخصصی درمان ناباروری سطح‌سه فعال دارد.

بانکی‌پورفرد در خصوص سرپیچی بیمه‌ها از پوشش هزینه‌های سنگین درمان ناباروری می‌گوید: تمرد از پوشش هزینه‌های درمان ناباروری از سوی سازمان‌های بیمه‌گر خلاف قانون است و چنانچه هر یک از سازمان‌های بیمه‌گر از اجرای قانون سرپیچی کنند، با ارائه گزارش به بازرسی کل کشور، بازرسان این سازمان وارد عمل می‌شوند و طبق قانون با سازمان خاطی برخورد خواهد شد.

زوج‌های ناباروری که نشان‌دار نشده‌اند

این نماینده مردم در مجلس شورای اسلامی یادآور می‌شود: با وجود اجرایی شدن بخش‌هایی از قانون حمایت از زوج‌های نابارور، کاستی‌های متعددی در اجرای صحیح آن وجود دارد که باید اصلاح شود. به عنوان نمونه به دنبال اجرای قانون «حمایت از خانواده و جوانی جمعیت» هیئت وزیران در مصوبه ۳۰مرداد ۱۴۰۱ اعلام کرده همه افراد صاحب صلاحیت و متخصصان مرتبط در سطوح یک و دو و همچنین دوره تکمیلی تخصص نازایی سطح سه نظام سطح‌بندی خدمات یعنی متخصصان زنان دوره‌دیده مراکز درمان ناباروری، متخصصان اورولوژی و متخصصان ژنتیک مکلف هستند طبق استاندارد ارائه خدمات درمان ناباروری، به نشان‌دار کردن زوج‌های نابارور با رعایت محرمانه‌بودن اطلاعات آن‌ها، در سامانه نسخه الکترونیک و سازمان‌های بیمه‌گر اقدام کنند. اما متأسفانه این اتفاق نیفتاده و وزارت بهداشت فقط به پزشکان متخصص -سطح سه- اجازه نشان‌دار کردن زوج‌های نابارور را داده و این مسئله مانع نشان‌دار شدن زوج‌های نابارور دریافت‌کننده خدمات درمانی سطح یک و دو شده است و با توجه به اینکه فقط زوج‌های نابارور نشان‌دار می‌توانند از پوشش ۹۰درصدی حمایت‌های بیمه‌ای برخوردار شوند، در واقع فقط زوج‌های نابارور دریافت‌کننده خدمات تخصصی از حمایت‌های بیمه‌ای درمان ناباروری بهره‌مند می‌شوند. درحالی که این خلاف قانون است و طبق مصوبه دولت باید امکان نشان‌دار کردن زوج‌های نابارور از سوی همه افراد صاحب صلاحیت اعم از ماماها، پزشکان و متخصصان طب ایرانی، در سطوح درمانی یک و دو درمان ناباروری فراهم باشد تا این زوج‌ها نیز بتوانند با پرداخت هزینه کمتر، از پوشش بیمه‌ای ۹۰درصدی هزینه‌های درمان ناباروری بهره‌مند شوند.

تعیین و تخصیص سهم بیمه نیروهای مسلح و تأمین‌اجتماعی

بانکی‌پورفرد با اشاره به یکی دیگر از ایرادهای اجرای قانون در حمایت از زوج‌های نابارور می‌افزاید: در ماده۴۳ قانون «حمایت از خانواده و جوانی جمعیت» به سن زوج‌های نابارور و دفعات دریافت خدمات درمانی اشاره نشده است، اما با آنکه سن فیزیولوژیک باروری ۴۹سال است و پس از این سن نیز بارداری بعید نیست، در اجرای قانون، سقف سنی زنان برای حمایت بیمه‌ای و پوشش ۹۰درصدی هزینه‌های درمان ناباروری ۴۵سال درنظر گرفته شده‌ که خلاف قانون است و باید علاوه بر اصلاح سقف سنی زنان، سقف دفعات درمان ناباروری نیز برای پوشش ۹۰درصدی هزینه‌های درمان این زوجین برداشته شود.

رئیس کمیسیون مشترک طرح جوانی جمعیت و حمایت از خانواده مجلس ادامه می‎‌دهد: در بودجه۱۴۰۳ مقرر شده از سازمان برنامه و بودجه مبلغ هزارو۷۷۰ میلیارد تومان به بیمه سلامت برای پوشش ۹۰درصدی خدمات درمانی به زوج‌های نابارور تخصیص داده شود، اما سهم سازمان بیمه تأمین‌اجتماعی و نیروهای‌مسلح مشخص نشده و با اینکه بیمه تأمین‌اجتماعی می‌تواند این هزینه‌ها را در بخش بدهی دولت به این سازمان مطالبه کند، اما بهتر است در تعیین بودجه سال۱۴۰۴ و سال‌های بعد، سهم بیمه نیروهای‌مسلح و تأمین‌اجتماعی نیز برای پوشش ۹۰درصدی خدمات درمان ناباروری تعیین و تخصیص داده شود.

قیمت‌گذاری غلط خدمات درمان ناباروری

علی صادقی تبار؛ مدیرمرکز فوق‌تخصصی درمان ناباروری و سقط مکرر ابن‌سینا نیز با انتقاد از وضعیت پوشش بیمه‌ای درمان ناباروری به ما می‌گوید: طبق قانون مصوب مجلس شورای اسلامی بیمه‌ها باید تا ۹۰درصد هزینه درمان ناباروری را پرداخت کنند، ولی متأسفانه قیمت‌گذاری نادرست خدمات درمان ناباروری از سوی سازمان‌های بیمه‌گر موجب شده با وجود اختصاص بودجه خوب دولت برای درمان ناباروری، این بودجه به‌درستی به دست مردم نرسد.

اختصاص بسته حمایت درمانی به زوج‌های نابارور

صادقی تبار می‌افزاید: سال۱۴۰۰ نخستین سالی بود که با تصویب مجلس شورای اسلامی، خدمات درمان ناباروری زیرپوشش بیمه قرار گرفت، اما از آنجا که سابقه پوشش خدمات ناباروری در سازمان‌های بیمه‌گر وجود نداشت و این سازمان‌ها شناختی درباره خدمات متنوع و فوق‌تخصصی درمان ناباروری نداشتند، هزینه درمان‌های ناباروری را اشتباه قیمت‌گذاری کردند به این معنا که به اشتباه هزینه یک دوره درمان ناباروری را ۷میلیون‌تومان برآورد کردند. درصورتی که درمان ناباروری پیچیدگی‌های متعددی دارد و لازم است سازمان‌های بیمه‌گر با جزئیات خدمات متعدد و فراوان ناباروری آشنا شوند تا بتوانند قیمت‌گذاری واقعی انجام دهند. ضمن آنکه درمان ناباروری از فردی به فرد دیگر متفاوت است و خدمات درمانی با توجه به شرایط جسمی بیماران برای آن‌ها تجویز می‌شود. به عنوان نمونه در آی‌وی‌اف ابزار و داروهایی که برای بیماران دارای وزن ۶۰کیلوگرم استفاده و تجویز می‌شود، با ابزار و داروهایی که برای بیماران دارای وزن ۸۰کیلوگرم استفاده و تجویز می‌شود، متفاوت است.متأسفانه قیمت‌گذاری نادرست خدمات درمان ناباروری از سوی سازمان‌های بیمه‌گر موجب شده با وجود اختصاص بودجه خوب دولت برای درمان ناباروری، این بودجه به‌درستی به دست مردم نرسد

بنابراین درمان ناباروری از یک فرد به فرد دیگر بر اساس روش درمانی و خدماتی که به او ارائه می‌شود، متفاوت خواهد بود و بیمه‌ها زمانی می‌توانند ۹۰درصد هزینه‌های درمان ناباروری را پوشش دهند که صورت‌های مالی بیماران را از مراکز درمان ناباروری بپذیرند و معادل ۹۰درصد آن را پرداخت کنند. بنابراین روش سنتی در پرداخت هزینه‌های درمان ناباروری، قابل اجرا نیست. به همین دلیل با اینکه حدود دو سال از تصویب قانون مبنی بر حمایت بیمه‌ای از درمان ناباروری می‌گذرد، تاکنون بخش کوچکی از هزینه‌های درمان ناباروری زیرپوشش بیمه قرار گرفته است. البته به‌تازگی سازمان بیمه سلامت با قیمت‌گذاری واقعی برخی از خدمات درمان ناباروری، اقداماتی برای افزایش سهم بیمه انجام داده است.

مدیرمرکز فوق‌تخصصی درمان ناباروری و سقط مکرر ابن‌سینا با بیان اینکه مراکز درمان ناباروری به مجلس شورای اسلامی پیشنهاد کرده‌اند بودجه اختصاص یافته برای حمایت از درمان ناباروری به عنوان بسته حمایتی به زوج‌های نابارور، در ابتدای درمان ارائه شود، می‌گوید: با شرایط فعلی، مراکز درمان ناباروری امکان ارائه خدمات ناباروری با دریافت ۱۰درصد هزینه‌ها از بیماران را ندارند.

به گفته وی، درمان ناباروری داری سه جزء است که جزء نخست شامل روش‌های تشخیصی برای درمان ناباروی می‌شود، به این معنا که لازم است زوج‌ها ابتدا برای تشخیص علت ناباروری اقدامات و آزمایش‌های تشخیصی موردنیاز را انجام دهند تا بر اساس نتایج بدست آمده، طرح درمان برای آن‌ها مشخص شود. جزء دوم درمان ناباروری شامل طرح درمان است که می‌تواند در چهار دسته قرار گیرد، دسته نخست شامل درمان دارویی با استفاده از داروهای تزریقی و خوراکی است که با توجه به شرایط بیمار ممکن است داروهای متفاوت با قیمت‌های مختلف برای او تجویز شود، دسته دوم درمان آی‌یوآی است که این روش درمانی برای درصد کمی از بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرد و تقریباً در مراکز درمان ناباروری هزینه‌هایی مشابه دارد و سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند قیمت مشخصی برای این روش درمانی تعیین کنند، دسته سوم شامل درمان‌های کلاسیک آی‌وی‌اف می‌شود که این روش درمانی تنوع زیادی دارد و علاوه بر نوع دارو، تعداد و دز داروها و همچنین اقداماتی که در آزمایشگاه‌های جنین‌شناسی برای بیماران انجام می‌شود، از فردی به فرد دیگر متفاوت است و اساساً تفاوت زیادی در قیمت‌ها ایجاد می‌کند و ممکن است از ۳۰میلیون تا ۶۰میلیون تومان متفاوت باشد.

بنابراین، سازمان‌های بیمه باید آمادگی داشته باشند قیمت‌گذاری این خدمات را متناسب با تشخیص متخصصان درمان ناباروری و روش درمانی انجام شده برای بیماران انجام دهند و ۹۰درصد صورت‌حساب خدمات انجام شده برای بیمار را پوشش دهند.

درمان‌های جایگزین از شمول پوشش‌بیمه درمان ناباروری خارج است

دکتر صادقی تبار با اشاره به اینکه درمان‌های جایگزین، نوع دیگر درمان ناباروری است، اظهار می‌کند: خدماتی از جنس پیوند و اهدا؛ نوع چهارم درمان‌های جایگزین برای درمان ناباروری محسوب می‌شوند و طبق مصوبه مجلس شورای اسلامی، قانون بر رعایت اصول محرمانه این درمان‌ها تأکید کرده‌است و بر اساس قانون، هیچ‌یک از مراکز درمانی اجازه ارائه اسناد مالی مرتبط با این روش درمانی را به سازمان‌های بیمه‌گر ندارند و با توجه به اینکه سازمان‌های بیمه‌گر بدون در اختیار داشتن اسناد مالی نمی‌توانند هزینه درمانی خدمتی را پوشش دهند، عملاً این روش درمانی از شمول پوشش‌های بیمه خارج است و از سال۱۴۰۰ تاکنون راهکار قابل اجرایی برای حمایت بیمه‌ها از درمان‌های جایگزین پیدا نشده است.

منبع: روزنامه قدس اعظم طیرانی

منبع: قدس آنلاین

کلیدواژه: قانون جوانی جمعیت ناباروری بیمه ها هزینه های درمان ناباروری مراکز درمان ناباروری تخصصی درمان ناباروری خدمات درمان ناباروری درمان ناباروری درمان های جایگزین مجلس شورای اسلامی درمان ناباروری خلاف قانون زوج های نابارور روش درمانی تأمین اجتماعی برای بیماران زیرپوشش بیمه خدمات درمانی پوشش ۹۰درصدی پوشش بیمه ای اجرای قانون قیمت گذاری برای درمان برای پوشش طبق قانون انجام شده درمان ها هزینه ها نشان دار سهم بیمه بیمه ها زوج ها سطح سه

درخواست حذف خبر:

«خبربان» یک خبرخوان هوشمند و خودکار است و این خبر را به‌طور اتوماتیک از وبسایت www.qudsonline.ir دریافت کرده‌است، لذا منبع این خبر، وبسایت «قدس آنلاین» بوده و سایت «خبربان» مسئولیتی در قبال محتوای آن ندارد. چنانچه درخواست حذف این خبر را دارید، کد ۳۹۴۷۷۵۴۳ را به همراه موضوع به شماره ۱۰۰۰۱۵۷۰ پیامک فرمایید. لطفاً در صورتی‌که در مورد این خبر، نظر یا سئوالی دارید، با منبع خبر (اینجا) ارتباط برقرار نمایید.

با استناد به ماده ۷۴ قانون تجارت الکترونیک مصوب ۱۳۸۲/۱۰/۱۷ مجلس شورای اسلامی و با عنایت به اینکه سایت «خبربان» مصداق بستر مبادلات الکترونیکی متنی، صوتی و تصویر است، مسئولیت نقض حقوق تصریح شده مولفان در قانون فوق از قبیل تکثیر، اجرا و توزیع و یا هر گونه محتوی خلاف قوانین کشور ایران بر عهده منبع خبر و کاربران است.

خبر بعدی:

اگر در حادثه ناشی از کار، کارفرما مقصر باشد چه می‌شود؟

در زمانی که حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده حوادثی اتفاق می‌افتد، همچون اوقاتی که بیمه‌شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمان‌ها و محوطه آن مشغول به کار باشد، اوقاتی که به صورت مأمور در خارج از کارگاه انجام وظیفه می‌کند، در اوقات عادی رفت و برگشت بیمه‌شده بین منزل و کارگاه، در اوقات مراجعه به درمانگاه یا بیمارستان بابت معالجات درمانی و توانبخشی و در حین اقدام برای نجات سایر بیمه‌شدگان و مساعدت به آنان، حوادث ناشی از کار گفته می‌شود؛ بنابراین حادثه ناشی از کار به طور کلی با دو ویژگی مشخص می‌شود؛ اینکه در حین انجام وظیفه رخ داده باشد و به سبب انجام وظیفه رخ داده باشد.

 کارفرمایان در زمان وقوع حوادث ناشی از کار چه باید کنند؟

 کارفرمایان باید اقدامات اولیه را برای جلوگیری از تشدید عوارض حادثه انجام دهند (هزینه احتمالی این اقدامات را سازمان تأمین اجتماعی می‌پردازد) و گزارش حادثه را حداکثر ظرف سه روز اداری به اطلاع شعبه تأمین اجتماعی برسانند.

 اما اگر ثابت شود که حادثه به دلیل عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و یا عدم رعایت احتیاط از طرف کارفرما (یا نمایندگان کارفرما) بوده، سازمان تأمین اجتماعی تعهدات خود را در قبال بیمه‌شده انجام می‌دهد، اما هزینه‌های مربوط را از کارفرما مطالبه خواهد کرد.

در ماده ۶۶ قانون تامین اجتماعی نیز آمده است که «در صورتی که ثابت شود وقوع حادثه مستقیما ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان تأمین خدمات درمانی و سازمان، هزینه‌های مربوط به معالجه و غرامات و مستمری‌ها و... را پرداخته و طبق ماده ۵۰ این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد کرد.»

طبق تبصره یک قانون نیز مقصر می‌تواند با پرداخت معادل ۱۰ سال مستمری موضوع این ماده به سازمان از این بابت بری‌الذمه شود و براساس تبصره ۲ هرگاه بیمه‌شده مشمول مقررات مربوط به بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی و یاشخصا کمک‌های مقرر در این قانون را نسبت به بیمه شده انجام خواهند داد و شرکت‌های بیمه موظفند خسارات وارده به سازمان‌ها را در حدود تعهدات خود نسبت به شخص ثالث بپردازند.

همچنین براساس ماده ۹۰ این قانون «افراد شاغل در کارگاه‌ها باید قابلیت و استعداد جسمانی متناسب با کار‌های مرجوع را داشته باشند به این منظور کارفرمایان مکلفند قبل از به‌کار گماردن آنها ترتیب معاینه پزشکی آنها را بدهند. در صورتی که پس از استخدام مشمولین قانون معلوم شود که نامبردگان در حین استخدام قابلیت و استعداد کار مرجوع را نداشته و کارفرما در معاینه‌پزشکی آنها تعلل کرده است و بالنتیجه بیمه شده دچار حادثه شده و یا بیماریش شدت یابد سازمان تأمین خدمات درمانی و این سازمان مقررات این‌قانون را درباره بیمه شده اجرا و هزینه‌های مربوط را از کارفرما طبق ماده ۵۰ این قانون مطالبه و وصول خواهند کرد.».

اما براساس ماده ۹۱ «برای تعیین میزان ازکارافتادگی جسمی و روحی بیمه‌شدگان و افراد خانواده آن‌ها کمیسیون‌های بدوی و تجدید نظر پزشکی تشکیل خواهدشد. ترتیب تشکیل و تعیین اعضا و ترتیب رسیدگی و صدور رأی بر اساس جدول میزان ازکارافتادگی طبق آیین‌نامه‌ای خواهد بود که به پیشنهاد این سازمان و سازمان تأمین خدمات درمانی به تصویب شورای عالی می‌رسد.»

در حوادث ناشی از کار، تعهدات سازمان تأمین اجتماعی (مانند برقراری مستمری از کارافتادگی کلی و جزئی، غرامت مقطوع نقص عضو و غرامت مقطوع فوت)، مشروط به داشتن سابقه حق‌بیمه نیست و بدون توجه به سوابق بیمه‌ای بیمه‌شده، مزایای قانونی ارائه می‌شود.

اما برای دریافت آن مشمولان باید مدارک را تکمیل و فرم گزارش اعلام حادثه و سایر مستندات مرتبط از جمله گزارش بازرس کار، مدارک درمانی مرتبط، گزارش مقامات انتظامی، نظریه پزشکی قانونی، رأی مراجع قضائی و ... را ارائه کنند.

منبع: ایسنا

باشگاه خبرنگاران جوان وب‌گردی وبگردی